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Articolo
a cura del Dott. Flavio Rocca Le
lesioni capsulo-legamentose dell'articolazione tibio-tarsica sono uno degli infortuni
più diffusi, sia tra gli sportivi, sia tra i soggetti più sedentari.
Basti pensare che da sole rappresentano circa il 20% di tutti gli infortuni sportivi
1,2, e che negli Stati Uniti il numero di lesioni dell'articolazione tibio-tarsica
è pari a 2 milioni ogni anno. Non solo, ma la maggior parte degli autori
concorda sul fatto che questa di lesione comporti di solito un danno del compartimento
laterale (80-90% dei casi ) e sia contraddistinta da un rischio di recidiva molto
alto.
Forse però non tutti sanno che ci sono alcuni fattori che ne
favoriscono l'insorgenza: tra questi troviamo soprattutto il sesso ed il peso
del soggetto, così come la sua storia personale (aver avuto in passato
una distorsione di caviglia favorisce il ripetersi futuro del trauma). Altri fattori
di rischio sono l'uso di scarpe inadatte, una mobilità articolare inadeguata
(perché ridotta o eccessiva), la forma del piede, la presenza di un'eventuale
lassità legamentosa, l'uso non corretto dello stretching
3. CLASSIFICAZIONE
I
traumi distorsivi dell'articolazione tibio-tarsica sono distinguibili in base
al tempo trascorso dall'evento traumatico ed al compartimento legamentoso interessato
7. Il primo criterio
di classificazione ci permette di parlare di distorsioni acute, subacute e croniche,
mentre in base al compartimento legamentoso interessato potremo parlare di distorsioni
con lesione dei legamenti esterni, distorsioni con lesione dei legamenti mediali,
o distorsione con lesione della sindesmosi tibio-peroneale.
Le lesioni del
comparto laterale sono classificate da Hamilton 4
in lesioni di primo grado (lesione parziale del Legamento Peroneo Astragalico
Anteriore), in lesioni di secondo grado (rottura completa del Legamento Peroneo
Astragalico Anteriore e stiramento del Legamento Peroneo Calcaneare; comporta
positività al Test del cassetto e al Talar Tilt) ed in lesioni di terzo
grado (rottura completa del Legamento Peroneo Astragalico Anteriore e del Legamento
Peroneo Calcaneare; positività marcata al Test del cassetto ed al Talar
Tilt).
Invece le lesioni mediali sono classificate in 4 stadi, in base alle
strutture danneggiate. Nelle lesioni del primo stadio si ha distrazione solo delle
parti superficiali del Legamento Deltoideo; in quelle di secondo stadio c'è
la rottura completa delle componenti superficiali del Legamento Deltoideo e la
distrazione di quelle profonde; in quelle di terzo stadio c'è la rottura
completa del Legamento Deltoideo (in tutte le sue componenti) per finire con quelle
di quarto stadio dove alla rottura completa del Legamento Deltoideo si associa
la rottura del tendine del muscolo tibiale posteriore 8.
Le
lesioni della sindesmosi tibio-peroneale sono le meno frequenti, non superando
il 15-20% del totale 9.
Solitamente avvengono per traumi in rotazione esterna, in iperflessione dorsale
ed eversione del retropiede.
DIAGNOSI
La
diagnosi di una lesione capsulo-legamentosa di caviglia è effettuata unendo
insieme informazioni differenti.
Un aspetto importante è la descrizione
del movimento che ha causato il trauma, così come sapere dal soggetto se
in passato ha già accusato traumi simili alla stessa articolazione o alla
controlaterale; non solo ma anche il dolore e l'eventuale zoppia permettono una
prima valutazione del danno.
Per una valutazione più approfondita e
dettagliata bisogna ricorrere a test clinici oggettivi, come la valutazione, da
parte di personale specializzato, dell'edema, della limitazione funzionale, dell'eventuale
positività al Test del cassetto o al Test del talar tilt.
Infine, esistono
dei Test di Imaging, come gli Rx, gli Rx in stress e la Risonanza Magnetica, che
permettono una valutazione strumentale del danno procurato dalla lesione.
TRATTAMENTO
Come
detto una lesione distorsiva deve sempre essere valutata da personale medico specializzato
ed esperto. È però possibile, seguendo la giusta strategia d'intervento,
ridurre al minimo i danni collegati al trauma e permettere un miglior recupero
successivo, con un più rapido ritorno ai massimi livelli prestativi.
Questa
strategia è riassunta dall'acronimo inglese RICE, le cui lettere significano
Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione) ed Elevation (sollevamento).
L'obiettivo di tutto ciò è ridurre al minimo il dolore ed il gonfiore.
Per fare ciò è appunto necessario togliere immediatamente il carico
e ridurre l'afflusso di sangue e quindi l'eventuale versamento, comprimendo il
distretto lesionato con un bendaggio compressivo (ecco perché, in caso
non ci siano bende adeguate, è meglio non togliere la scarpa in caso di
trauma alla caviglia), sollevandolo rispetto al livello del cuore e applicando
il ghiaccio.
Spetterà poi al personale sanitario specializzato orientare
le successive 48-72 ore di trattamento, indicando le terapie fisiche e farmacologiche
più adeguate, nell'attesa di cominciare il vero e proprio recupero funzionale
o di orientarsi verso la chirurgia.
PREVENZIONE
Come
già detto in precedenza, le distorsioni di caviglia sono lesioni a forte
rischio di recidiva. Questo spiega perché sia così importante prevenirle,
non solo per quanto riguarda il primo trauma, ma anche per evitarne il ripetersi
su una struttura già lesionata.
In bibliografia esistono diversi studi
a riguardo, in cui è sottolineata l'importanza di eseguire esercizi specifici
di propriocezione e di utilizzare supporti meccanici esterni (più o meno
rigidi) del comparto laterale della caviglia per prevenire le distorsioni 3.
In realtà l'uso di questi supporti meccanici esterni dovrebbe essere limitato
alle fasi immediatamente successive al trauma, quando ancora esistono condizioni
d'alterata stabilità sia anatomica, sia funzionale. In seguito, con l'esecuzione
d'esercizi specifici di riattivazione visuo-propriocettiva 10
e con il completo ripristino della stabilità funzionale, bisognerebbe ridurre
l'uso di questi supporti alle sole attività con elevato rischio di trauma
distorsivo, come gli sport che richiedono un gran numero di salti. In tutti gli
altri casi, l'uso prolungato degli stabilizzatori artificiali comporta un peggioramento
paradosso della capacità di controllo, in quanto la stabilità dipende
solo più dall'uso del tutore, aumentando in ultima analisi il rischio di
nuovi infortuni.
Bibliografia
1 - Garrick J.G.: (1977) The frequency of injury, machanism of injury and epidemiology
of ankle sprains. Am. J. Sports Med., 5: 241-242
2 - Woods C., Hawkins
R., Hulse M., Hodson A.: (2003) The Football Association Medical Research Programme:
an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br.
J. Sports Med. 2003, 37: 233-238
3 - Douglas Ivins: (2006) Acute Ankle
Sprains: An Update. American Academy Physicians® Vol. 74, No. 10.
4 - Hamilton W.G.: (1994) Current concepts in the treatment of acute and cronic
lateral ankle instability. Sports Med, 2,4: 264-266
5 - Hamilton W.G.: (1982) Sprained ankles in ballet dancers. Foot Ankle 3, 2:
99-102
6 - Hamilton W.G., Thompson F.M., Snow S.W.: (1993) The modified Brostrom procedure
for lateral ankle instability. Foot Ankle 14, 1: 1-7
7 - Guelfi M., Palermo A., Borghi M., Priano F.: (XXXX) Le lesioni capsulo-legamentose
della caviglia. 28° Congresso Nazionale Società Italiana di Medicina
e Chirurgia del Piede
8 - Myerson M.S.: (2000) In Ferkel RD (eds) Sports medicine of the foot &
ankle AOFAS, Palm Springs, pp 47-50
9 - Nunley J.A., Vertullo C.J.,: High ankle sprain atlete. In Ferkel RD (eds)
Sports medicine of the foot & ankle AOFAS, Palm Springs, pp 31-35
10 - Riva D.: (2002) Valutazione e riprogrammazione delle strategie posturali.
Attualità in Terapia Manuale e Riabilitazione, Anno 4, Numero 2, Aprile-Giugno
2002 | | |
